双相情感障碍怀孕怎么办?

王心怡优秀作者

双相障碍(bipolar disorder,BD)也称双相情感障碍,指临床上既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍。典型表现为心境高涨、精力旺盛和活动增加(躁狂或轻躁狂)与心境低落、兴趣减少、精力降低和活动减少(抑郁)反复或交替发作,可伴有幻觉、妄想或紧张症等精神病性症状及强迫、焦虑症状,也可与代谢综合征、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征以及物质使用障碍、焦虑障碍、强迫障碍和人格障碍等共病[1]。

双相情感障碍高发年龄在青春期,研究显示超过45%的双相障碍患者发病年龄在18岁前,15%的患者在13岁就发病[2]。往往发病后经过8-10年的反复发作,病情逐步严重致无法正常工作、生活、学习时,双相情感障碍患者才会开始选择就医治疗[3]。而往往这个时候患者正处于婚育阶段,结婚生育的现实需求与疾病的治疗需求不期而遇,困扰着不少家庭。

医生,我和老公计划要宝宝了,我可以停药吗?

医生,我吃了那么久的药,会影响怀宝宝吗?

医生,怀孕的同时服用药物会影响宝宝发育吗?

这些问题,经常困扰着双相情感障碍育龄期的患者,一方面担心药物会对胎儿生长发育带来不利影响,另一方面又担心停药后病情复发。当结婚生育的现实需求与疾病的治疗需求不期而遇时,怎样能做出合适的选择呢?很多时候医生也会面临两难的选择。

01、停药复发风险高

双相情感障碍是产后精神病的主要危险因素,一项回顾性研究发现,孕期女性与非怀孕女性停用锂盐后的双向情感障碍复发风险相似(52vs58%);但是产后停用锂盐复发风险大大增加,为非怀孕女性的三倍以上(70vs24%),多数为抑郁或者混合相发作。前瞻性队列研究发现,处于心境正常的孕期女性,停用情感稳定剂复发率达85.5%,大多数发作于前三个月,74%表现出严重抑郁和混合相发作,37%的未停药孕期女性患者也会复发[4]。除了停药,其他疾病和先前的产后发作也是双相复发的风险因素。

02、病情复发影响胎儿发育

早在19世纪中期,就有文献记载,对于易患精神疾病的个体,“分娩和哺乳可能会产生灾难性的后果”。最近的研究表明,双相情感障碍患者如果不接受治疗,他们经历疾病复发的可能性高达50%,停止情绪稳定治疗的孕妇,其疾病复发的风险增加2.3倍。

双相情感障碍怀孕怎么办?

除了与双相情感障碍复发相关的常见风险外,怀孕期间出现的健康问题还可能影响自我保健能力,从而伤害正在发育的胎儿,未经治疗的双相情感障碍会增加婴儿出生时身体状况较差的风险,并伴有小头畸形和新生儿低血糖等并发症。此外,延伸到产后的疾病可能会破坏早期依恋,影响新生儿的发育[5]。

03、孕期精神药物治疗是否安全上无法确定

主要原因在于不可能在人体进行对照实验研究。因此,对于孕期精神药物治疗的选择都是基于局限性的资料,这些局限性主要体现在:1.无法控制是疾病本身的作用还是药物的作用;2.个案报道的偏差;3.人体实验的缺乏。

目前各项指南一致指出,常用于双相情感障碍治疗的情绪稳定剂对于胎儿存在以下致畸形风险[6]:

双相情感障碍怀孕怎么办?

|锂盐|

锂盐是治疗双相情感障碍抑郁发作和躁狂最有效的药物之一。国际锂盐儿童注册系统的历史数据显示锂盐所致心脏畸形是正常的 400 倍,包括埃森博格综合征,有观察性研究发现早孕期锂盐心脏畸形的发生率是 0.05%~0.1%,比自然畸形率(0.005%)要高,也有研究发现孕早期锂暴露与心血管风险增加无关。鉴于锂盐治疗可能的心脏缺陷风险,建议16-18周开始进行超声波和胎儿心电图监测。

|丙戊酸|

丙戊酸盐在怀孕期间,特别是前三个月,会导致重大的先天缺陷,总体发生率约 11%,常见的有神经管缺陷、脊柱裂、颅面骨畸形、尿道下裂、心脏和四肢缺陷,并与高剂量有关(>1000 mg/d)。丹麦的一项研究发现怀孕期间使用丙戊酸更可能发展自闭症或自闭症谱系障碍。

基于丙戊酸盐导致胎儿畸形的潜在高风险,孕期哺乳期尽可能避免丙戊酸。FDA在2009年发出警告,女性使用丙戊酸应当避孕,对有生育潜力的女性只有当其他治疗无效,方可用于癫痫或双相情感障碍。如果必须使用,推荐怀孕前及期间补充叶酸。

|拉莫三嗪|

拉莫三嗪是新型药物中最为广泛研究和使用的。北美AED药物登记处报告,拉莫三嗪增加腭裂风险(0.45%)。欧洲一项调查了390万个出生儿,发现使用拉莫三嗪单一治疗的腭裂发生率为0.47/1000 。英国癫痫和妊娠登记系统的前瞻性研究,拉莫三嗪单一疗法先天性畸形的发生率为2.3%。抗癫痫药物的神经发育作用研究(NEAD)报告,相比于丙戊酸,暴露于拉莫三嗪单一疗法的儿童具有较高的智商和记忆能力、语言能力,以及非言语能力,平均IQ为108。未发现增加神经发育障碍风险。推荐检测孕前血药浓度,建议补充4mg/d的叶酸。

04、抗精神病药致畸风险较低

双相情感障碍怀孕怎么办?

双相情感障碍的药物治疗中除了使用情绪稳定剂稳定情绪外,奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮、鲁拉西酮和氯氮平等抗精神病药也经常用于治疗中稳定情绪。孕期前三个月使用奥氮平、利培酮、喹硫平或者氯氮平的胎儿畸形率与对照没有显著差异。孕期使用抗精神病药后最常见的不良反应是产妇体重增加、妊娠糖尿病、高血压、代谢综合征,胎儿也会较同月龄的体积更大[7]。

在明确药物治疗有以上特点之后,针对有孕育需求的双相障碍患者家庭,可以参考以下几点建议:

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1.双相情感障碍孕期需要维持药物治疗,孕前病情保持足够稳定,药物治疗方案相对固定,减少孕期调药使胎儿暴露于更多药物种类的几率。孕前如果有使用致畸风险高的药物,建议在保持病情稳定的前提下,在孕前3-6个月内逐步尝试换用致畸风险相对低的抗精神病类药物维持治疗。

2.保持母亲在怀孕、分泌、哺乳期间的精神状况稳定,保持规律的作息和良好的饮食习惯,身体条件允许的情况下适当保持规律锻炼,既有利于保持情绪稳定,也有利于分娩。

3.定期复诊,及时评估心理状态,识别复发早期信号及时干预,避免病情进一步严重而导致治疗被动。

4.有条件的患者和家庭,可以尝试在孕前及孕中,联合心理治疗,学习更多管理情绪的技能,避免情绪波动而造成病情波。

5.按产科医生的要求规律完成孕前、孕期的各项检查,特别注意前3个月胎儿超声筛查。

参考资料

1. 沈渔邨精神病学第6版

2. Goldstein,et al. Age-of-onset as Reported by Adults with Bipolar Disorder.Am J Psychiatry 2006;

3. Leverich GS,et al.(2007),J Pediatr 150(5):485-490

4. Khan S J,et al.Bipolar Disorder in pregnancy and postpartum:Principles of management.Current psychiatry reports,2016,18(2):1-11

5. Schneid-Kofman N,et al.Psychiatric illnessand adver pregnancy outcomn. Int J Gynaecol obstet.2008,101:53-56.

6.https://www.nationalelfservice.net/mental-health/bipolar-disorder/pregnancy-bipolardisorder-international-prescribing-consensus/

7. Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy.Asystematic review.Schizophr Bull.2010,36:518-544

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